وقوع هر حادثهای میتواند عواقب سخت و جبران ناپذیری را برای فرد به همراه داشته باشد. بنابراین در صورتی که فرد تحت پوشش بیمه باشد سریعتر و بهتر میتواند به روال عادی زندگی برگردد و هزینهها و خسارات تحمیل شده را جبران نماید. از آنجایی که زندگی مدرن پیچیدگیها و سختیهای مخصوص به خود را دارد بنابراین لازم است در چنین دنیای مخاطرهآمیزی هر کسی ضمن داشتن بیمه پایه، یکی از بیمههای تکمیلی را داشته باشد تا بتواند در هنگام ایجاد خسارات محتمل، هزینهها را جبران نماید. بیمه حوادث اشخاص یکی از انواع بیمه است که شرکتهای بیمه آن را به صورت فردی و گروهی ارائه میکنند. در صورت مواجهه بیمهگذار با حوادث میتواند باتوجه به میزان آسیب وارده و قراردادی که با بیمه دارد، خسارت خود را از شرکت بیمه دریافت نماید.در این مقاله به توضیح شرایط و مبنای غرامت در بیمههای حوادث اشخاص خواهیم پرداخت.
تعیین میزان غرامت بیمه حوادث اشخاص
پوشش اصلی بیمههای حوادث مربوط به خطر فوت و نقص عضو میباشد. خطرات دیگر همچون از کارافتادگی موقت، جراحت و صدمات نیز جز پوششهای فرعی بیمه حوادث است که بیمهگذار میتواند در صورت تمایل به بیمهنامه خود اضافه نماید. متاسفانه بعضی حوادث منجر به فوت فرد میشود. چنانچه بیمه شده به سبب یکی از خطرات مذکور در قرارداد بیمهنامه فوت کرده باشد، بیمهگر موظف به پرداخت سرمایه بیمه مطابق مفاد قرارداد به ذینفعان خواهد بود. در ادامه چگونگی تعیین میزان غرامت بیمه در حوادث بیمه اشخاص را بیشتر بررسی خواهیم کرد.
۱-سرمایه فوت و نقص عضو به حداکثر سرمایه فوت بستگی دارد
سرمایه فوت در زمان عقد قرارداد بیمه توسط شخص بیمهگذار مشخص میشود. مهمترین عاملی که میزان حق بیمه ماهیانه را مشخص میکند مبلغ سرمایه فوت میباشد. البته لازم به ذکر است که میزان سرمایه فوت سقف معینی داشته و به توان پرداختی شرکت بیمهگر بستگی دارد.
۲-غرامت نقص عضو یا ازکارافتادگی دائم کلی
در حوادثی که با نقص عضو یا از کارافتادگی دائم فرد همراه هستند درصورتیکه بیمهشده به سبب حوادث و خطرات مذکور در بیمهنامه دچار نقص عضو یا از کارافتادگی دائم شود، شرکت بیمه میبایست مطابق شرایط و مفاد قرارداد بیمه غرامت را به مصدوم پرداخت نماید. نقص عضو یا از کارافتادگی بهصورت از کارفتادگی دائم کلی و جزئی میباشد. گاهی ممکن است نیاز باشد مصدوم جهت درمان به خارج از کشور اعزام گردد، بنابراین چنانچه در معرض کار و حوادث سخت قرار دارید، پیش از خریداری بیمه از مراکز طرف قرارداد بیمه sos آگاه باشید.
نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی شامل موارد زیر میباشد:
• ناشنوایی کامل و دائم هر ۲ گوش
• قطع کامل نخاع
• قطع شدن هر دو پنجه
• قطع شدن یک دست و یک پا از مچ
• قطع دو پا از مچ
• قطع دو دست از مچ
• نابینایی کامل هر ۲ چشم
• برداشته شدن کامل فک پایین
۳-از کارافتادگی دائم جزئی
در برخی موارد نیز ازکارافتادگی دائم جزیی محسوب میشود؛ غرامت این گونه موارد برای هر یک از اعضای بدن بهصورت درصدی محاسبه میگردد. درصدهای مختلف نقص عضو دائم و جزئی به شرح زیر میباشد:
۱- هر یک از انگشتان دست ۵ درصد
۲- بیضه ۵ درصد
۳- طحال ۷ درصد
۴- شست پا ۱۰ درصد
۵- لاله گوش ۱۰ درصد
۶- بند اول سبابه ۱۲ درصد
۷- از دست دادن حس بویایی ۱۵ درصد
۸- از دست دادن حس چشایی ۱۵ درصد
۹- سایر اعضای داخلی بدن به تشخیص پزشک ۲۰ درصد
۱۰- بند اول و دوم سبابه ۲۰ درصد
۱۱- بند اول شست ۲۴ درصد
۱۲- از دست دادن حداکثر دندانها ۲۸ درصد
۱۳- از کارافتادگی دائم و کامل قطع انگشتان پا ۳۰ درصد
۱۴- از دست دادن یک کلیه ۳۰ درصد
۱۵- از دست دادن شنوایی یک گوش ۳۵ درصد
۱۶- انگشت ۶۰ ۳۶ درصد
۱۷- نابینا شدن یک چشم ۵۰ درصد
۱۸- قطع کامل انگشتان هر دست ۵۰ درصد
۱۹- قطع یک پا ازمچ ۵۵ درصد
۲۰- قطع یک دست از ساعد ۶۰ درصد
۲۱- قطع یک پا از ساق ۶۰ درصد
۲۲- قطع یک دست از بازو ۷۰ درصد
۲۳- قطع یک پا از مفصل ران ۷۰ درصد
۲۴- لالی، قطع زبان یا ازکارافتادگی دائم حنجره ۸۰ درصد
درصورتی که از کارافتادگی کامل نباشد پزشک معتمد بیمهگر میزان از کارافتادگی فرد را مشخص میکند و شرکت بیمه میبایست غرامت را متناسب با درصدهای ذکر شده پرداخت نماید.
۴-از کارافتادگی موقت؛ پرداخت غرامت روزانه و هفتگی مطابق قانون
چنانچه فرد بیمه شده بر اثر یکی از حوادث مذکور در قرارداد بیمه آسیب ببیند؛ به طوری که برای مدتی توانایی انجام کار و کسب درآمد نداشته باشد، بیمهگر موظف است مطابق گزارش پزشک یا پزشکی قانونی خسارت روزانه و هفتگی را تا مدت زمان معینی به بیمهشده پرداخت نماید.
تهیه بیمه تکمیلی انفرادی برای افرادی که به واسطه شرایط شغلی خود در معرض خطر قرار دارند مانند کارگران سنگبریها و بناها الزامی است تا بتوانند در صورت وقوع هر نوع حادثهای هزینههای درمانی خود را سریعتر تأمین و جبران نمایند.
خسارات خارج از تعهد عمومی بیمه حوادث انفرادی
در صورتی که فوت یا از کارافتادگی دائم و جزئی فرد بیمهشده بر اثر یکی از موارد زیر باشد، بیمهگر تعهدی در قبال پرداخت غرامت و خسارت ندارد.
• هر گونه خودکشی یا اقدام به خودکشی
• مصرف داروهایی که باعث کاهش هشیاری فرد میشوند و خوابآور هستند
• ورزشهای رزمی و حرفهای همچون قایقرانی، هدایت یا سرنشینی هلیکوپتر، هواپیما، آموزشی و ماشین مسابقه، هدایت موتور سیکلت، پرش با چتر نجات، غواصی، هدایت کایت و داشتن پرواز بدون موتور با سایر تجهیزات پروازی، سوارکاری و شکار
• استعمال هرگونه مواد مخدر، روانگردان و مست بودن بیمهشده
• بروز جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، قیام، اعتصاب، کودتا، آشوب و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
• صدمات بدنی عمدی
• جنون، مگر در حالتی که ابتلا به جنون ناشی از خطر موضوع بیمه باشد
• هر نوع فتق و دیسک
• درصورتی که یکی از ذینفعان عمداً باعث فوت بیمهشده شود. در این صورت شرکت بیمهگر موظف به پرداخت غرامت به دیگر ذینفعان در سرمایه بیمه خواهد بود.
غرامتهای فرعی در بیمه حوادث انفرادی
غرامتهای فرعی در بیمه اجباری نیست و بیمهگذار میتواند در زمان عقد قرارداد با شرکت بیمه غرامتهای فرعی را به بیمه نامه خود اضافه نماید؛ در صورتی که بیمهشده حق بیمه غرامتهای فرعی خود را پرداخت کرده باشد در سه بخش که در ادامه توضیح داده میشود، میتواند خسارت خود را بیمه دریافت نماید. البته با خریداری بیمه تکمیلی میتوان هزینههای درمان خود را بهطور چشمگیری کاهش داد.
۱-هزینههای پزشکی ناشی از حادثه
بعضی افراد باتوجه به سابقه بیماری، شرایط جسمی و نوع شغل خود مایل هستند تا با اضافه کردن یکی از غرامتهای فرعی در بیمه حوادث، هزینههای پزشکی ناشی از حوادث محتمل را تحت پوشش بیمه قرار دهند. حداکثر سقف هزینههای پزشکی ۱۰ تا ۲۰ درصد سرمایه فوت میباشد. اکثر شرکتهای بیمه، تا ۱۰ درصد از سرمایه فوت را پرداخت میکنند. از این رو هنگام خریداری بیمه میبایست از سقف پرداخت غرامت شرکت بیمه خود مطلع شوید.
۲-پرداخت غرامت روزانه عمومی ناشی از حادثه به بیمهگذار
چنانچه حوادث به وقوع پیوسته تحت پوشش بیمه حوادث شما باشد و حادثه منجر به ازکارافتادگی موقت شود، بیمهگر متعهد به پرداخت غرامت ۱۲ ده هزارم از سرمایه فوت و نقص عضو به بیمهگذار خواهد بود.
۳-پرداخت غرامت روزانه بستری شدن در مراکز درمانی به بیمهگذار
سومین غرامت فرعی بیمه حوادث انفرادی، غرامت روزانه بستری شدن در مراکز درمانی میباشد. در صورت انتخاب این پوشش مشروط بر این که نوع حادثهای که برایتان پیش آمده تحت پوشش بیمه باشد، بیمهگر موظف است غرامت روزانه را مطابق قرارداد محاسبه و به شما پرداخت نماید.
